Aanmeldingsformulier lidmaatschap 

Senioenvereniging Esch

Voorletters(s):	Voorletters(s):
Roepnaam:	Roepnaam:
Tussenvoegsel:	Tussenvoegsel:
Achternaam:	Achternaam:
Geboortedatum:	Geboortedatum:
Man/Vrouw:	Man/Vrouw:
Straat+huisnummer:	Straat+huisnummer:
Postcode+woonplaats:	Postcode+woonplaats:
Telefoon:	Telefoon:
Lid met ingang van: _______________________________________ E-mailadres	Lid met ingang van: ____________________________________ E-mailadres:

Machtiging voor het innen van de contributie

van de seniorenvereniging Esch

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan seniorenvereniging Esch om van

zijn/haar ondergenoemde (giro-)rekening bedragen af te schrijven wegens verschuldigde contributie

voor het lidmaatschap van seniorenvereniging afdeling Esch.

In 2025 is de contributie € 24.00 per jaar

IBAN/Bankrekeningnummer:   _ _ _ _ _ _ _ _ _                     Girorekening    _ _ _ _ _ _ _

Naam en voorletters:  ___________________________________________________

Adres: _______________________________________________________________

Postcode en woonplaats: _________________________________________________

Ondergetekende verklaart zich akkoord met de regeling zoals die in deze brief is vermeld.

Datum: __________________________                Handtekening: ________________

Dit formulier inleveren bij:       Wim van der Pasch

                                                    Molenhof  3-03

                                                    5281 AG  Boxtel

                                                    Telefoon: 0610505656